Uso de Probióticos en Pediatría

Octubre 22, 2018

Las bacterias intestinales viven en armonía (simbiosis) con sus huéspedes y repercuten en la salud de manera importante. El ecosistema incluye más de 500 especies bacterianas (microbioma), hongos (micetoma) y virus (viroma), que interactúan activamente compitiendo por los nutrientes y el espacio en el intestino. El colon es el órgano más activo del organismo desde el punto de vista metabólico, y esto se demuestra por la presencia de igual número de bacterias al número de células que tiene el ser humano, es decir, 10 a la 11 potencia por gramo de contenido fecal. Es cada vez más importante su papel en la salud y la nutrición, ya que sus alteraciones se implican en la aparición de enfermedades no solo del tracto digestivo sino de todo el organismo. La baja incidencia de infecciones en niños alimentados al pecho exclusivamente, están relacionados con la flora intestinal del infante. La presencia de bacterias disminuye la colonización intestinal de enteropatogenos, modula la fisiología y las defensa de la mucosa intestinal. Con el progreso del conocimiento, cada vez es mayor el interés de aumentar el número y la actividad de bacterias en el colon que promuevan la salud. Por esto es que la administración de bacterias (probióticos) que permitan modificar la flora es una estrategia que está demostrando beneficios.

¿Qué son los Probióticos (Definiciones)?

El término se deriva del griego pro (a favor) de lo biótico (vida), y la (OMS) Organización Mundial de la Salud y la (FAO) Organización de Naciones Unidas para la Agricultura y los Alimentos la definen como organismos vivos que ingeridos en cantidad adecuada confieren beneficio saludable al huésped.

Los avances constantes en la composición y funcionamiento del microbioma humano en las diferentes partes del cuerpo, que incluyen intestino, vías aéreas, piel y mucosas, y aun líquido amniótico contribuyen a la comprensión de los mecanismos de acción de los diferentes probióticos. Pero, a pesar de los rápidos avances nuestro entendimiento sobre el tema, existen muchas lagunas para entender y manipular esta maquinaria metabólica.

El microbioma humano es el conjunto de genes de los microrganismos presentes en nuestro organismo. Este conjunto de organismos se denomina microbiota y está integrada por bacterias, virus y hongos. Mientras que el genoma humano codifica 23.000 genes el microbioma llega a codificar 3 millones de genes aproximadamente. Esto explica las dificultades en su estudio y comprensión.

Para que un organismo sea definido como probiótico necesita reunir algunas características específicas tales como: ser habitante normal del intestino humano, no producir enfermedad ni toxicidad, sobrevivir desde su ingestión en la boca hasta su llegada al colon y ser resistente al acido del estómago, a las sales biliares del duodeno, se debe adaptar a la flora intestinal del individuo sin desplazar la flora nativa, debe producir substancias antimicrobianas y debe estimular el aparato inmunológico y las actividades metabólicas intestinales.

Entre los probióticos utilizados se encuentran lactobacilos y bifidobacterias, y otras cepas bacterianas no patógenas como Estreptococos, Enterococos y Levaduras como Saccharomyces Boulardii.

Los prebióticos son elementos alimentarios no nutritivos y no digeribles que benefician al huésped, al ser utilizado selectivamente por determinados organismos del huésped estimulando el crecimiento y la actividad y colonización bacteriana intestinal nativa. Están constituidos por moléculas de gran tamaño que forman parte de la fibra alimentaria en su mayoría carbohidratos (oligo y polisacáridos) que son fermentados por las bacterias intestinales. Por definición deben tener 3 características: No se degradan ni se absorben en su tránsito intestinal. Una vez llegan al colon deben sufrir fermentación bacteriana, y, esta fermentación debe ser selectiva, que favorezca la actividad y proliferación de determinadas bacterias intestinales que ejercen efectos favorables para la salud de huésped, y comprobado mediante estudios científicos.

La diferencia entre probióticos es que estos proporcionan bacterias vivas al microbioma, mientras que los prebióticos favorecen el crecimiento de bacterias en el colon aportándole sustratos para que se desarrollen y cumplan su función benéfica para la salud del huésped.

Dentro de los alimentos que contienen prebióticos se destacan los fructooligosacáridos (FOS) o fructanos, la maltodextrina, el almidón resistente la lactulosa y los galactooligosacáridos (GOS) de la leche materna. Los oligosacáridos de la leche materna son más de 200 componentes provenientes de la lactosa y, están formados por una combinación variable de D-glucosa, D-galactosa, ácido siálico, L-fucosa y N-acetilglucosamina. Los oligosacáridos de la leche humana, representan el 16% del total de los hidratos de carbono totales de la leche materna. Se sabe que el 60% de los oligosacáridos de la leche humana llegan al colon sin digerirse y, allí son metabolizados por las bacterias colónicas, en donde ejercen un efecto beneficioso para la salud del lactante, por lo que se le incluye dentro del grupo de los prebióticos.

Los simbióticos son productos farmacológicos que contienen prebióticos y probióticos implicando sinergia entre los dos y aumentando los beneficios en el huésped. Siempre el prebiótico debe favorecer al probiótico selectivamente y, cuando estos se adicionan a los alimentos como parte del proceso de elaboración o como aditivo, se generan los alimentos funcionales, o sea, alimentos que además de su valor nutricional tiene beneficios adicionales para el que los consume, como las leches fermentadas, yogurt, kéfir, quesos o jugos.

Los posbioticos son substancias producidas por los probióticos que ejercen efectos metabólicos y/o inmunomodulador en el huésped, Son factores químicos solubles generados en el metabolismo de los probióticos y liberados al medio extracelular, y que tendrían efecto benéfico sobre la salud.

Los parabióticos contienen material no viable de origen microbiano (microorganismos inactivados o fracciones celulares) que pueden tener efecto benéfico sobre la salud. Son derivados de bacterias identificadas taxonómicamente, fracciones microbianas y/o lisados celulares con beneficio para el huésped por estímulo de bioactividad adicional. Se obtienen por tratamiento térmico, radiación ionizante, rayo UV, altas presiones, sonorización u otros medios de inactivación.

Los contrabióticos bloquean el acoplamiento de bacterias adherentes o invasivas a la mucosa intestinal confiriendo un efecto protector mediante el bloqueo de la interacción entre bacteria-epitelio/ bacteria-mucosa. Y son ejemplo las fibras solubles del plátano y el brócoli en las interacciones con E. coli o Salmonella sp. Así como los almidones resistentes tales como los de la fécula de maíz con el V. Choleare y A. hydrophilla. O los polifenoles como los del arándano con la e. coli uropatogena y el estafilococo aureus. El grano de trigo la cáscara de los frijoles, la alverja y las habas funcionan con la e. coli enterotoxigénicas y todos estos alimentos los tenemos en nuestro país.

La rebiosis: término reciente se refiere al reemplazo de especies bacterianas benéficas, con propósito de reestablecer la comunidad bacteriana intestinal en estado de salud.

La dieta impacta la flora intestinal y así las dietas de aborígenes africanos y amazónicos más ricas en fibra vegetal se asocian a un microbioma más variado que el producido por dietas occidentalizadas. Esto parece influir con el desarrollo de patologías digestivas y sistémicas cada vez más frecuentes y severas en nuestro mundo moderno (obesidad, síndrome metabólico, alteraciones inmunológicas, infecciones recurrentes, litiasis, cáncer y aun en trastornos psicológicos). Desde el período neonatal la vía de parto, la leche materna, producen un microbioma que modula un aparato inmunológico adecuado. Los cambios se producen en la flora intestinal al introducir alimentos complementarios y posteriormente al agregar cárnicos. Hacia los 3 años el microbioma se parece al del adulto y se mantiene estable por décadas hasta la 5 o 6 década de la vida. Los antibióticos pueden modificarlo de una manera dramática y en casos permanente.

Aplicaciones Clínicas

Tracto gastrointestinal: Se ha confirmado que las diferentes cepas de probióticos, entre las que se incluyen L. reuteri DMSD17938, L. rhamnosus GG, L. casei DN-114 001, y Saccharomyces cerevisiae (boulardii) son útiles para reducir la severidad y duración de la diarrea infecciosa aguda infantil. La administración oral de los probióticos abrevia la duración de la enfermedad diarreica aguda en niños en aproximadamente 1 día. La evidencia es mayor a partir de gastroenteritis virales que de las bacterianas o parasitarias. Parece tener efecto en prevención de diarrea crónica a partir de disbiosis. Para la prevención de la diarrea infantil y del adulto solamente hay evidencia que sugiere que Lactobacillus GG, L. casei DN-114 001, y S. boulardii son eficaces en algunas condiciones específica. En la diarrea asociada a antibióticos existe una fuerte evidencia de la eficacia de S. boulardii o L. rhamnosus GG en adultos o niños que están recibiendo antibióticoterapia. Un estudio indicó que L. casei DN-114 001, es eficaz para evitar la diarrea asociada a los antibióticos y la diarrea provocada por C. difficile en pacientes adultos hospitalizados, estudios posteriores han comprobado lo mismos con otros probióticos como Saccharomyces boulardii y Lactobacillus rhamnosus GG. Se ha demostrado la utilidad en prevención de diarrea del viajero aunque con mayor efectividad en población pediátrica vs. Población adulta (57% vs 26%). Aunque las cepas estudiadas: Saccharomyces Boulardii, Lactobacillus Rhamnosus GG, Lactobacillus Acidophilus, L bifidus, Streptococo Thermophilus, Bacillus Clausii y L. acidophilus mostraron efectos favorables, las dos primeras cepas mostraron mejores resultados. Diarrea inducida por radiación: existe evidencia sobre eficacia del VSL3.

En la erradicación del Helicobacter pylori varias cepas de lactobacilos, bifidobacterias y Bacillus Clausii, parecen reducir los efectos colaterales de los antibióticos y favorecen adherencia al tratamiento, pero no favorecen la tasa de erradicación de H Pylori, aunque estudios recientes parecen demostrar lo contrario (Saccharomyces Boulardii).

Los probióticos son beneficiosos para prevenir la enterocolitis necrotizante en unidades de recién nacidos prematuros y reducen su mortalidad en menores de 1500 gramos con la combinación de Lactobacillus Acidophilus y Bifidobacterium bifidus.

En la prevención de la enterocolitis necrotizante del prematuro alimentados con leche materna y mezcla de L. acidophilus y B. Infantis dos veces al día Vs. Leche materna sola disminuyo incidencia a 1.1% vs 5.3%. Se ha demostrado que se modifica la colonización bacteriana y que son seguros aun en prematuros de bajo peso. Se adelantan estudios en su administración para prevenir colonización por Cándida Albicans y en prevención de sepsis neonatal.

En el cólico de lactante se ha demostrado la utilidad de Lactobacillus Reuteri DSM 17938 en un porcentaje superior al 50%, y de Bifidobacterium Longum y Pediococcus Pentosaceus más recientemente y con menos estudios.

Con respecto a la colitis por clostridium difficile, una complicación con frecuencia grave de la administración de antibióticos el lactobacilo rhamnosus ha demostrado efectividad aunque también los está haciendo el trasplante fecal en aquellos pacientes en quienes este tratamiento ha fallado.

En la enfermedad celiaca se ha demostrado alteraciones en la microbiota de estos pacientes, y también el beneficio de la leche materna en su prevención y los estudios de provocación con gluten a tempranas edades demuestran su efecto protector al disminuir la susceptibilidad en poblaciones al promover poblaciones bacterianas intestinales metabolizadoras del gluten, tales como la Rothia sp en el microbioma oral.
En el síndrome de intestino irritable (SII) se demostró que los cambios disbióticos de la microflora determinados mediante estudio de DNA bacterianos en paciente sintomáticos severos y con más dolor abdominal incluían proteobacterias tanto en niños como adultos con déficit de bifidobacterias y Verrucomicrobios, que al administrarlos mejoraban los síntomas en los casos de predominio de diarrea en SII.

Con respecto al dolor abdominal recurrente de tipo funcional los más usados son Lactobacillus rhamnosus GG, mezcla VSL#3 y Lactobacillus reuteri DSMI 7938. La evidencia clínica aun es débil en pediatría para recomendar su uso en todos los casos.

En los casos de enfermedad inflamatoria intestinal se ha reportado en múltiples estudios los cambios de la flora intestinal de los pacientes con colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn, que incluyen la disminución de bacteroides y fimicutes y aumento de Faecalibactyerium en el Crohn ileal y aumento de proteobacterias en los casos de colitis ulcerativa, y la identificación de estas bacterias están ayudando a sustentar los diagnósticos de enfermedad inflamatoria intestinal. Y conociendo la carga genética de las bacterias del intestino (metagenómica), y su actividad funcional se podrá determinar cuáles serán las mezclas más apropiadas para el manejo con probióticos de estas entidades tan complejas. En la actualidad los mejores resultados con VSL #3.

En el manejo de estreñimiento crónico el Bifidobacterium bifidum KCTC 121998P, o BB12 muestra efectos beneficiosos en motilidad colónica en adultos y ancianos pero no en niños, se necesitan más estudios. También se ha demostrado su efecto en el manejo de enfermedades digestivas de los adultos como en la prevención y manejo de la enfermedad diverticular no complicada, y de la Pouchitis aguda.

En sobrecrecimiento bacteriano intestinal se usa el Lactobacillus rhamnosus GG y Lactobacillus plantarum 299V en niños con síndrome de intestino corto y sobre crecimiento bacteriano intestinal.

Piel y Dermatitis Atópica

La piel contiene diferentes bacterias dominantes en diferentes sitios que incluyen Corynebacterium, Propionebacterium, Eubacterium, Staphylococcus y Streptococcus y un hongo dominante: Malassezia. Los primeros controlan el Staphylococcus aureus presente en fosas nasales del 36% de la población. Los Estafilococos y estreptococos participan en las recaídas de las dermatitis atópicas que mejoran con la aplicación de antibióticos, pero con riesgos de sobreinfección por resistencia. Estudios con probióticos (L. rhamnosus GG) han demostrado efectividad en prevención y en tratamiento de las recaídas. Pero los consensos publicados aún son cautelosos en recomendarlos en forma sistemática tanto para la prevención como para el tratamiento. En otras alergias, tales como el asma, la rinitis o la alergia alimentaria los probióticos no tienen utilidad. En 2012 el Dr. Canani en Italia demostró que al agregar Lactobacillus rhamnosus a formula extensamente hidrolizada logro disminuir el tiempo de su administración el lactantes con alergia a la proteína de la leche de vaca y mejoro significativamente su tolerancia.

Prevención de Enfermedades Respiratorias

Los probióticos fueron mejores que placebo para reducir el número de pacientes que presentaron episodios de infecciones agudas de las vías respiratorias superiores, el cociente de tasas de los episodios de infecciones agudas de las vías respiratorias superiores y al reducir el uso de antibióticos. Este resultado indica que los probióticos pueden ser más beneficiosos que placebo para prevenir las infecciones agudas de las vías respiratorias superiores. Sin embargo, los resultados tuvieron algunas limitaciones y no hubo datos para pacientes de edad avanzada.

Se ha ensayado el uso de Lactobacillus rhamnosus GG de forma profiláctica y se ha encontrado una disminución de 17% de infecciones respiratorias en niños entre 1 y 6 años de edad. También se ha demostrado su utilidad en disminuir infecciones respiratorias en pacientes con fibrosis quística. Se necesitan estudios adicionales.

Bifidobacterium lactis BB12 en mezcla con Lactobacilos Reuteri (Weizman), o con Streptococcus Thermophilus (Saavedra) mostraron menor número de episodios febriles y menor uso de antibióticos.

Conclusiones

Los probióticos potencian los efectos beneficiosos de la flora intestinal y controlan posibles efectos perjudiciales para la salud. Se inicia una nueva era en el manejo de múltiples patologías, y se considera uno de los campos de investigación más prometedores para la medicina del siglo XXI. Sin embargo existen muchos baches en la comprensión de la función del microbioma humano y en los mecanismos de acción de los probióticos. Con el mayor conocimiento se aclarara la especificidad en la escogencia de cepas para entidades particulares y aun para huéspedes de manera individual. Conociendo entonces como una cepa afecta el microbioma en un sitio del organismo, se podrá escoger las más efectivas. Entrando en la era de la medicina metagenómica, se podrá identificar cepas de su microbioma para que los probióticos se diseñen de manera individual para cada paciente y cada situación particular. Y la fusión de microbioma y probióticos producirán avances en el desarrollo de una medicina más holística y personal.
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