Enfermedad Por Reflujo Gastroesofágico

Marzo 06, 2018

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El paso sin esfuerzo del contenido gástrico a la boca es causa frecuente de consulta tanto para el pediatra como para el gastroenterólogo infantil por padres durante los primeros meses de la vida. Pero esto se puede seguir presentando durante la infancia y adolescencia hasta la vida adulta. Y aunque los síntomas cambian en cada periodo de la vida, las consecuencias dependerán de la frecuencia, intensidad y de los factores genéticos y ambientales en cada individuo. Si estos factores superan la capacidad defensiva de la mucosa esofágica se producen alteraciones en los tejidos con síntomas típicos o atípicos y evidentes o imperceptibles dependiendo de cada persona con consecuencias que a lo largo de la enfermedad pueden alterar la calidad de vida, la salud y producir complicaciones que pueden llevar al desarrollo de estenosis, síntomas digestivos o extra digestivos e inclusive al cáncer de esófago en etapas posteriores.

La regurgitación ocurre normalmente en cualquier individuo sano de manera esporádica (agrieras), y en especial en el 75% de los lactantes a los 4 meses y en un 15% a los 7 meses. De manera que el RGE tiene su edad pico de presentación entre los 1 y 4 meses de la vida y se resuelve de manera espontánea entre los 12 a los 18 meses de edad. La prevalencia de ERGE es de 8% en estudios de pH metria. Aquellos casos que no mejoran los síntomas, se puede establecer que un 50% de los niños tendrán una enfermedad crónica con periodos buenos alternos a periodos malos hasta la vida adulta.

Se conoce que en los prematuros el ERGE es más insidioso hasta la edad adulta y los síntomas y complicaciones son más frecuentes y severos que el los niños a término. El diagnostico se establece en dos pilares: los síntomas clínicos y los exámenes complementarios. En caso de niños que presentan síntomas típicos como vómito, hipo y/o eructos sin que se afecte el crecimiento o la calidad de vida, no es necesario hacer exámenes a menos que se presenten síntomas de alarma conocidos como banderas rojas entre los pediatras y gastroenterólogos infantiles. En caso contrario es necesario no solo tomar exámenes sino hacer un diagnóstico etiológico, un manejo médico o quirúrgico y un seguimiento serio.

Los síntomas típicos según la edad son regurgitación, náuseas, eructos, hipo, vómito, pirosis o agrieras, dolor retro esternal o torácico. Se sabe que no todo vómito es RGE o ERGE y que se debe hacer el diagnóstico diferencial en cada caso dependiendo de la experiencia y conocimiento del médico. Son atípicos toda manifestación clínica que comprometa otro sistema y que sea difícil de identificar su origen. Incluye síntomas respiratorios como la tos crónica, apneas, disfonía, laringitis, otitis recurrente, neumonía recurrente, asma, dependencia de oxígeno, ganancia inadecuada de peso, desnutrición, rumiacion, posturas inadecuadas (Sandifer), contracturas o movimientos anormales.

Como no todo vómito es ERGE, el diagnóstico diferencial se hará según la edad y los síntomas pero en principio se deben descartar alteraciones anatómicas congénitas o adquiridas y orgánicas. Entonces en el recién nacido se debe documentar la hipertrofia congénita del píloro, estenosis esofágicas, hernias hiatales, malrotaciones intestinales, anillos, etc. o enfermedades metabólicas incluyendo errores del metabolismo, tumores del sistema nervioso, hidrocefalias, encefalitis, infecciones urinarias, alergias alimentarias que incluyen la proteína de la leche de vaca, esofagitis eocinofilica, etc. Enfermedades digestivas como la gastritis, gastroparesias, enfermedades hepatobiliares, etc. La ERGE puede ser desencadenada por una serie de factores como el aumento de la presión intraabdominal (obesidad, embarazo, uso de fajas) o por el uso de sustancias químicas como los calcio antagonistas, para la hipertensión arterial, o anticolinérgicos, o sustancias como el tabaquismo activo o pasivo, el alcohol, el té negro, el café negro, el chocolate.

En la práctica clínica es difícil distinguir que fue primero: el huevo o la gallina, o sea, si los síntomas de reflujo son por la tos, o, si por el contrario es la tos secundaria al reflujo. A pesar de los estudios paraclínicos disponibles. Por eso se piensa que cuando existen muchos exámenes para hacer un diagnóstico, es porque ninguno es muy efectivo. En el caso de ERGE cada uno tiene su espacio y da una información diferente que se complementa con el diagnóstico clínico. Pero siempre es la sospecha y los síntomas los que fundamentan el diagnóstico. Y como todo en medicina, es la clínica la que decide que exámenes tomar y su interpretación correcta.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Radiografía de Vías Digestivas Altas: considerado de elección por la disponibilidad, tiene bajo rendimiento diagnóstico. Hacerlo a un bebe en una sala fría, dando papilla de bario, con estrés, llanto, hambre solo demuestra la anatomía de la vía digestiva y solo es fundamental si hay alteraciones estructurales como malformaciones congénitas o adquiridas (estenosis esofágicas, pilóricas, duodenales, hernia hiatal, outlet obstrucción, etc.) la sensibilidad está entre el 30% y 86%.

Ecografía: procedimiento de bajo costo, poca irradiación con sensibilidad del 65%, pero la mayoría de los radiólogos no tiene ni la experiencia ni la paciencia para hacerlo competitivo, no muestra anatomía ni cuantifica el reflujo.

Esofagogastroduodenoscopia: o endoscopia de vía digestiva alta con toma de biopsias muestra el efecto de ERGE sobre la mucosa esofágica y principalmente la esofagitis, presencia del úlceras, estenosis, alergias, o alteraciones pre o neoplásicas como el esófago de Barret. Pero hay que recordar que existe ERGE sin esofagitis y que su ausencia no excluye este diagnóstico. Además, puede demostrar la presencia de esofagitis eocinofílica cuyo abordaje y manejo es diferente. Es un examen invasivo que requiere sedación y con un porcentaje muy bajo de complicaciones en manos expertas, y anestesia general en menores de 3 años. La anestesia en menores de 2 años cada vez tiene riesgos en el desarrollo y el coeficiente intelectual del paciente por lo que su indicación debe sopesarse muy juiciosamente.

Gamagrafía para ERGE en desuso porque tiene baja sensibilidad y especificidad durante el tiempo que se practica de 20 a 30 minutos, y aunque no muestra anatomía de la vía digestiva si muestra función, y puede determinar la presencia de episodios de reflujo con paso a la vía respiratoria en casos de síntomas respiratorios poco claros. Permite cuantificación. Además, si se observa actividad del medio de contraste durante el tiempo del estudio permite sospechar esofagitis ya que la mucosa inflamada adhiere el medio radiactivo durante el procedimiento. Valora la velocidad de vaciamiento gástrico y en casos de gastroparesia permite la utilización de procinético.

PH impedanciometría durante 24 horas examen muy especializado, costoso y que requiere una metodología y protocolo preliminar riguroso. Se debe excluir para su práctica patologías asociadas que alteren la interpretación del examen, tales como enfermedades respiratoria agudas, alimentación con irritantes gástricos, medicamentos (teofilinas, esomeprazol, dopamina, adrenérgicos etc.), posición y actividad del paciente. Permite identificar posición y actividad que influyen en la ERGE, (ejercicio, alimentación, tos, sueño, etc.)

Se indica si no hay respuesta al manejo médico, ante la presencia de ERGE atípico, para control médico, pre y post quirúrgico del tratamiento, apnea en el lactante, ALTE o episodios de casi muerte súbita, asma refractaria al tratamiento, estridor, laringitis u otitis media recurrente, disfonía, control de pH metria previa y tomando IBP, pre y post quirúrgico de ERGE.

La impedanciometria permite determinar la presencia de reflujos ácidos, débilmente ácidos o alcalinos con fisiopatología, pronóstico y manejos diferentes. Mide la presencia de gas, pepsina o ácidos biliares en el esófago. Se requiere de entrenamiento especializado para su interpretación y el alto costo del examen lo justifica para casos problemáticos.

Manometría esofágica: mide la presión del esfínter esofágico inferior (EII), y la movilidad del esófago respecto a la ingestión de líquidos, es costoso y requiere de entrenamiento especializado para su interpretación. Su uso en pediatría es ocasional dado su limitación diagnostica , sus costos y disponibilidad.

Si usted vive en Colombia y tiene un niño pequeño que necesita atención de un Médico Pediatra en Bogotá para tratar su caso de reflujo gastroesofágico, el Dr. Álvaro Mariño es un especialista con gran experiencia y una excelente formación que le ayudará a mejorar la salud de su bebé. Comuníquese con su equipo médico a través del +57 1 2960597 o deje un mensaje en el formulario de contacto ubicado en esta página. Para conocer las novedades de la gastroenterología pediátrica, puede suscribirse al boletín informativo. ¡Tendrá una respuesta en breve!

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