Falla Para Crecer: ¿Es Pequeño o Está Enfermo? - Parte 2

Junio 12, 2018

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El control del crecimiento no es homogéneo a lo largo de la vida y estas diferencias deben conocerse para interpretar las alteraciones en el mismo. En la vida fetal, los niveles de hormona de crecimiento (GH) son elevados, aunque su influencia en el crecimiento fetal es limitada. Esto es debido a que la hormona no activa receptores de crecimiento , o la misma hormona del crecimiento no actúa, por lo que el crecimiento en la vida fetal depende de la hormona insulina, lo que explica la macrostomia en hijos de madre diabética. Entre los 6 a 12 meses el crecimiento pasa a ser controlado por la hormona del crecimiento y, si esto se demora la talla final se verá comprometida. En la adolescencia entran las hormonas sexuales a tomar participación con la hormona del crecimiento de la talla final del individuo. Durante todo el proceso hay influencia de la hormona tiroidea y de factores de crecimiento tisular. La interacción es compleja.

En los niños con fallo de medro podemos considerar tres patrones:
  1. Disminución de peso, talla y perímetro craneal. Este patrón refleja una anormalidad básica del crecimiento y sugiere causa genética, agresiones intra uterinas como infecciones o tóxicos (alcohol) y errores congénitos del metabolismo. La disminución concomitante del crecimiento cerebral justifica los defectos neurológicos presentes en estos niños.
  2. Perímetro cefálico normal, peso casi normal y talla desproporcionadamente pequeña. Alteración preferente del crecimiento lineal asociado a endocrinopatías y trastornos óseos y de cartílagos de crecimiento.
  3. investigación de la ingesta de nutrientes, digestión, absorción y gasto metabólico.
La ausencia de ganancia ponderal o la pérdida aguda de peso produce una disminución del peso en proporción para la talla, situación conocida como wasting (delgado, consumido) que refleja un proceso ocurrido en un periodo reciente, puede desarrollarse rápidamente y también ser revertido con rapidez. Cuando la situación se cronifica acaba afectándose la talla, que se reduce para la edad, conociéndose como stunting (bajo, atrófico), y es el reflejo de la adaptación del organismo para sobrevivir cuando las condiciones carenciales duran mucho tiempo, o sea, se hace más pequeño para consumir menos y así poder seguir viviendo.

En condiciones normales lo que se come se transforma en energía, y esta es utilizada para mantener los procesos metabólicos del individuo, y lo que sobra se utiliza para crecer y engordar, o sea, guardar reservas. Si durante la vida fetal la placenta no aporta suficiente sangre materna con nutrientes, esto se reflejara como un retardo en el crecimiento intrauterino. Tanto las enfermedades de la madre, tales como la hipertensión, la diabetes, la desnutrición, las infecciones generales o intrauterinas. La presencia de uno o varios factores y la época de aparición durante el embarazo determinaran la gravedad en el déficit de crecimiento y aun la sobrevida. Si son durante el segundo trimestre de embarazo determinaran retardo de crecimiento intrauterino simétrico (o wasted baby), con mayor gravedad y menores posibilidades de recuperación de peso y talla en la vida extrauterina. Si, por el contrario ocurre en el tercer trimestre en el que el número total de células del organismo ha sido completada estos niños nacerán de buena talla pero muy delgados (stuned baby), y con deficiencia de factores nutricionales que se acumulan en el tercer trimestre del embarazo: vitaminas, minerales, hierro, etc.

Muchos son los factores psicosociales de riesgo para el crecimiento. La pobreza, dadas por la desigualdad social producen falta de acceso a alimentos esenciales son factores de primordial importancia, pero también diferentes creencias culturales o religiosas, caprichos alimentarios, técnicas de alimentación erróneas y otras que deben ser reconocidas y reconducidas para evitar la perpetuación de la malnutrición.

La falta de un ambiente adecuado para la crianza da lugar al síndrome de deprivación materna, en el que junto a la falta de nutrientes se ha demostrado una inhibición en la producción de hormona de crecimiento. Estas situaciones de falta de afecto se han asociado a condiciones como edad (padres muy jóvenes), inmadurez emocional de los progenitores, circunstancias de la gestación (embarazo no deseado, ilícito, etc.), depresión, alcoholismo y otras drogas, problemas matrimoniales, enfermedad mental y estrés familiar (económico o social), aunque recientemente se pone en duda la separación clásica de fallo de medro en orgánico y social.

La causa de la anorexia y el rechazo a la ingesta cambia con la edad. En lactantes puede deberse a alteraciones de la deglución, esofagitis por reflujo y enfermedades del sistema nervioso central. Existen niños con alteraciones neurosensoriales primarias o secundarias a la manipulación en unidades de cuidado intensivo con sondas orales, y procesos invasivos propios de tratamientos para conservar la vida en neonatos enfermos o prematuros, que rechazan la alimentación ya sea al seno, con pezoneras o con biberones. Algunos niños traen situaciones de colestasis que alteran la absorción de grasas y nutrientes que detienen el crecimiento, o enfermedades del páncreas como la fibrosis quística que impiden la absorción de grasas, vitaminas y nutrientes y que manifiestan desnutrición en los primeros 6 meses de vida. Aquí vale la pena mencionar alteraciones inducidas por la alimentación como el caso de alergias alimentarias en las que la proteína de la leche de vaca en niños alimentados con formula, o con madres que la consumen o alergia al huevo u otros alimentos menos frecuentes. O a la enfermedad celiaca que ocurre al introducir el gluten en el trigo, cebada, centeno o a veces la avena.

Otras veces se produce un gasto insuficiente de energía y nutrientes a nivel celular, como ocurre en las hepatopatías crónicas, nefropatías crónicas, enfermedades de depósito y errores innatos del metabolismo.

Por último, la utilización adecuada de la energía requiere un complejo control endocrinológico cuyas alteraciones disminuirán la disponibilidad de calorías para el crecimiento. Ejemplos de estas situaciones son el síndrome diencefálico, hipopituitarismo, déficit de hormona de crecimiento, disgenesia gonadal, hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal.
Valoración del pacienteLa valoración del paciente con fallo de medro hay que iniciarla con la historia clínica completa, incluyendo datos sobre la dinámica familiar (pobreza, irritabilidad del niño, malos tratos...), seguida de una exploración física, una encuesta nutricional y la existencia o no de dificultades alimentarias. Es importantísimo tener en cuenta varios hechos:
  1. ¿Cuándo comenzó?
  2. ¿Qué parámetro está más afectado: el peso, la talla, el perímetro cefálico?
  3. Existencia de factores intercurrentes. La valoración del paciente afecto de fallo en el medro, para poder llegar a un diagnóstico diferencial, abarca toda la pediatría, ya que cualquier alteración de cualquier sistema puede producir disminución del crecimiento del peso y la talla; no obstante, una buena historia clínica y una buena exploración física nos van a excluir la mayor parte de los diagnósticos.

Factores intercurrentes

Prematuridad: No tiene por qué producir fallo de medro, pero a veces debido a alguna secuela neurológica, cardiorrespiratoria o digestiva puede llegar a un cierto grado de desnutrición. En cualquier caso, un tercio de los prematuros no alcanzarán percentiles normales de peso hasta los 24 meses; la talla normal, hasta los 40 meses, y el perímetro cefálico normal, hasta los 18 meses.

Retraso del crecimiento intrauterino: El pronóstico de crecimiento va a estar en relación con la causa prenatal que originó dicho retraso, pudiendo diferenciar dos tipos:
  • Retraso de crecimiento intrauterino asimétrico: peso desproporcionadamente menor que talla y perímetro cefálico® mayor posibilidad de alcanzar desarrollo normal
  • Retraso de crecimiento intrauterino simétrico: mal pronóstico respecto a su desarrollo posterior.
Sintomatología digestiva: La existencia de vómitos, alteración en las deposiciones, dolores abdominales, anorexia, hemorragia digestiva..., nos obligará a descartar determinada patología gastrointestinal que pudiera ser la causa del fallo de medro: reflujo gastroesofágico, enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, alergia alimentaria, hepatopatías, fibrosis quística, infección por Helicobacter pylori...

Infecciones recurrentes: En caso de ser importantes, nos puede obligar a descartar la existencia de inmunodeficiencias.

Sintomatología respiratoria: En estos casos es sumamente importante descartar FQ, y también pensar que en algún caso la causa del retraso de crecimiento puede ser una alergia alimentaria.

Síntomas neurológicos: Muchas de las alteraciones neurológicas, y sobre todo los retrasos psicomotores graves que en la mayoría de los casos se asocian con algún grado de malnutrición.

Malformaciones congénitas: Cardiopatías, nefropatías... Exploración física Debe de estar orientada a identificar signos de alguna enfermedad orgánica subyacente, signos de malos tratos, de privación y alteraciones en el desarrollo psicomotor. Habrá que realizar:
  • Exploración por aparatos
    • Intentar reconstruir una tabla de crecimiento, ya que un punto único carece de valor para iniciar un estudio de fallo de medro. Y además, una serie de exploraciones especiales:
    • Antropometría: peso, talla, índice de masa corporal (BMI), índice nutricional (IN), índices de Waterlow I y II, medida de los pliegues (tricípital, subescapular, bicipital, supra ilíaco) y medida de perímetros (cefálico, braquial, muñeca, cintura a / cadera).
  • Estudio de la edad ósea y eventualmente, en niños mayores, de la densidad mineral ósea.
  • Estudios de composición corporal por antropometría.
  • Cálculo del gasto energético, si es posible mediante calorimetría indirecta, o bien por las fórmulas OMS, schofield.
Encuesta dietética:Es fundamental el conocimiento de la cantidad ingerida de nutrientes y compararla con 95 Gastroenterología los requerimientos aconsejados, pudiendo realizarlo con distintos métodos: registro diario alimentario (la madre o el niño van anotando cada uno de los alimentos consumidos, cantidad de ellos e incluso marcas comerciales. En algunos casos se puede requerir pesar con exactitud cada ración, o concretar el tamaño de la ración mediante fotografía de raciones, o bien, recuerdo de la ingesta realizada con anterioridad (encuesta de 24 horas, encuesta de frecuencia de consumo), o el registro de consumo alimentario de 3 días no consecutivos y que incluya un festivo, valorando posteriormente: kilocalorías, macronutrientes (HC, lípidos, colesterol, proteínas y fibra) y micronutrientes (minerales y vitaminas).
LaboratoriosPor otra parte, con el paciente ya orientado hacia una posible etiología se solicitarán exploraciones específicas, como pueden ser: sangre oculta en heces, tuberculina, estudio de inmunoglobulinas, coproantigeno de guardia y Helicobacter pylori, electrólitos en sudor, anticuerpos antigliadina y antiendomisio, IgA total, antigliadina etc.
TratamientoEn los casos de niños con fallo de medro de origen orgánico, el tratamiento deberá ir dirigido a la enfermedad que lo ha provocado. En los casos de origen no orgánico, el tratamiento es más difícil y a veces requiere la intervención de un equipo multidisciplinario con especialistas en nutrición, psicólogos y gastroenterólogos pediátricos, intentando entre todos mejorar el estado nutritivo del niño mediante:
  • Monitorización del crecimiento del niño antes y después de iniciado el tratamiento.
  • Administración de una cantidad suficiente de calorías y nutrientes.
  • Tratamiento específico de deficiencias.
  • Apoyo psicológico al niño y la familia.
  • Apoyo económico.
  • Tratamiento de posibles complicaciones.

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